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小学校名
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フリガナセイメイ
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身長
体重
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ご弟妹がいらっしゃいましたらチェックを入れ、下の欄へご記入ください。
フリガナ(メイ)
性別
生年月(例:2011年6月)
郵便番号 例:123-4567
都道府県
市区郡町村 例:大阪市中央区
番地 例:3-24-555
ビル・マンション名 号室 例:通販ビル12F 1234号室
電話番号 例:06-0000-0000
FAX番号 例:06-0000-0000